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襄阳市职工大病保险实施办法

资料来源:发布者:刘晓东时间:2018-01-08 16:04:06浏览量:

关于印发《襄阳市职工大病保险实施办法》的通知

襄人社规〔2014〕5号

各县(市)、区人力资源和社会保障局,各有关单位:

经市政府同意,现将《襄阳市职工大病保险实施办法》印发给你们,请认真遵照执行。

襄阳市人力资源和社会保障局

2014年7月15日

襄阳市职工大病保险实施办法

第一章 总 则

第一条 为进一步做好我市职工大病保险工作,健全多层次医疗保障体系,提高职工大病保障水平,根据《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》《襄阳市城镇基本医疗保险市级统筹实施细则》规定,结合我市实际,制定本实施办法。

  第二条 本办法所称职工大病保险,是指参保职工住院和治疗门诊慢性病超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用和住院个人自付费用累计超过规定标准以上的部分,由职工大病保险基金按规定进行补偿的制度。

第三条 职工大病保险基金的支付范围、结算年度与基本医疗保险一致。

第四条 职工大病保险实行市级统筹。全市统一政策,统一信息平台,统一经办流程。

第五条 市人力资源和社会保障局负责全市职工大病保险的政策制定、组织管理和督促检查工作;市、各县(市)和襄州区医疗保险经办机构负责本行政区域内职工大病保险的协调管理服务工作。

第二章 筹资标准与征缴

第六条 凡在我市参加职工基本医疗保险的人员必须同时参加大病保险。职工大病保险费筹资标准为每人每月7元。参保职工达到法定退休年龄时,按规定补缴并预留大病保险费。

第七条 市人力资源和社会保障部门可根据职工大病保险基金运行情况,对筹资标准进行适当调整。

第八条 职工大病保险费随基本医疗保险费同步核定、征收。

第三章 医疗待遇与就医管理

第九条 参加了职工基本医疗保险和大病保险并足额缴费的职工,按照本办法的规定享受职工大病保险待遇。

首次以灵活就业人员身份在我市参加职工基本医疗保险的,其大病保险待遇按基本医疗保险相关规定执行。

第十条 一个结算年度内,参保职工住院和治疗门诊慢性病,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、且符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,由职工大病保险基金进行报销,报销办法与基本医疗保险一致。

第十一条 一个结算年度内,参保职工住院,其符合基本医疗保险支付范围的个人自付费用累计超过8000元以上(不含起付线)的部分,由职工大病保险基金按60%的比例进行报销。

第十二条 职工大病保险基金年度最高支付限额为30万元。

第十三条 职工大病保险定点医疗机构与基本医疗保险一致,就医管理按基本医疗保险相关规定执行。

  第十四条 职工大病保险医疗费用结算与基本医疗保险同步,实行即时结算。参保职工出院时只支付应由个人自负部分的费用。

第十五条 参保职工异地就医时,在实现联网结算的异地医院住院的,出院时只需支付应由个人自负部分的费用;在尚未实现联网结算的异地医院住院的,参保职工先垫付医疗费用,再到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

第十六条 职工大病保险管理按基本医疗保险政策规定及定点机构服务协议执行,并纳入医疗保险定点医疗机构年度考核。

第四章 监督管理

第十七条 商业保险机构应遵循收支平衡、保本微利的原则,对职工大病保险基金实行单独核算,专户管理,自负盈亏。

第十八条 商业保险机构要认真履行合同,及时支付大病保险待遇,若违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的,人力资源和社会保障部门可提前终止合同,取消该商业保险机构经办资格,依法追究赔偿责任,并提请商业保险监管部门予以处罚。

第十九条 建立与职工大病保险合同履行结果相挂钩的考核机制。人力资源和社会保障部门根据合同规定,按照预拨与决算相结合的原则,预留20%左右的职工大病保险年度保费作为年度服务质量考核保证金,根据年度考核结果,确定服务质量考核保证金返还比例。

第二十条 各县(市)、区人力资源和社会保障部门应加强对商业保险机构履行职工大病保险责任行为的监督管理,建立奖惩和风险防范机制,通过日常抽查、社会监督、受理投诉等多种方式进行监督检查,督促商业保险机构履行赔付义务,提高服务质量,维护参保人员权益。

第五章 附 则

第二十一条 职工大病保险制度实施后,原城镇职工大额医疗救助保险制度、城镇职工医疗保险二次补偿制度同时废止。

第二十二条 本办法从2014年7月1日开始执行。

襄阳市人力资源和社会保障局办公室 2014年7月15日印发

 

附件:襄人社规〔2014〕5号关于印发《襄阳市职工大病保险实施办法》的通知

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