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关于调整基本医疗保险有关政策的通知

资料来源:发布者:刘晓东时间:2018-01-08 15:52:33浏览量:

关于调整基本医疗保险有关政策的通知 襄人社发〔2014〕60号

信息来源:   发布时间:2014年04月18日

各县(市)、区人力资源和社会保障局,各有关单位:
为了进一步提高我市医疗保险待遇水平,完善基本医疗保险政策,根据国家和湖北省有关文件精神,经研究,决定对我市基本医疗保险政策做如下调整:
一、建立恶性肿瘤等部分疾病门诊医疗费用限额支付制度
参加基本医疗保险人员在参保地定点医疗机构门诊行泌尿系结石体外振波碎石术及恶性肿瘤化疗、放疗或复查发生的医疗费用纳入统筹金支付范围:
(一)门诊治疗前,由指定专家根据病情制定检查、治疗方案,填写《襄阳市基本医疗保险门诊医疗申请表》(见附件1),报医院医保办审核后,方可在门诊部进行相应检查、治疗。
(二)定点医疗机构要为门诊治疗病人提供观察床位或治疗室。建立门诊病历,及时记录门诊诊疗情况。
(三)对上述经批准在门诊部进行检查或治疗的,其符合规定的在限额标准以内的医疗费用,医疗保险统筹基金统一按90%比例支付。其限额标准为:恶性肿瘤病人在门诊复查1500元(在年度限定次数内)、门诊化疗5000元、门诊放疗15000元;泌尿系结石病人门诊碎石治疗1200元。超出限额标准的费用由患者全额自付。在门诊检查和治疗属个人按比例自付的费用纳入职工基本医疗保险大额医疗补助和居民大病补助范围。
(四)恶性肿瘤患者需在门诊复查的,复查次数按下列规定执行:放化疗结束后2年内的,每年最多复查4次;2-5年的,每年最多复查2次;5年以上的,每年最多复查1次。超过规定次数的,医疗保险基金不予支付。复查原则上在其实施放化疗的医疗机构进行。
(五)上述门诊医疗属统筹基金支付的费用实行按项目结算。结算时,医疗机构将《襄阳市基本医疗保险门诊治疗申请表》、门诊病历、费用清单、检查报告单、治疗单等报医保经办机构审核。不合理的检查、治疗及收费,医保基金不予支付并按有关规定进行处理。
(六)上述在门诊进行诊治的病例纳入对定点医疗机构住院医疗费用总量控制考核范围。
二、增加按病种分担结算的病种
新增“外周动脉硬化闭塞症”等九类疾病或治疗方式实行按病种分担结算(具体病种名称及标准见附件2)。
三、调整按病种定额结算的病种及标准
对襄人社规[2012]1号文件中“病种定额结算”部分内容进行调整(调整后的病种名称及结算标准见附件3)。
四、对部分提前出院病例实行按项目付费
参保人员住院后,因下列情形办理提前出院的,其住院医疗费用在医院定额标准以内的,实行按项目结算(统筹发生费用据实支付);费用高于定额标准的,按普通住院定额结算。
(一)未达到出院标准,患者要求出院的;
(二)拟住院手术治疗,查出手术禁忌症等情况未能实施手术的;
(三)诊断不明或病情严重,医院申请转上级医院住院的;
(四)其它原因中途办理出院的。
五、扩大基本医疗保险个人账户使用范围
(一)在原有支付范围的基础上,适当扩大个人账户资金的使用范围:
1、支付在定点医疗机构就医、体检、接种疫苗发生的各类药品、诊疗项目和医疗服务设施费用,在定点零售药店购买药品、食健字号的保健食品、经卫生部门批准的消杀类产品、家用医疗器械及耗材的费用。
2、为家属(包括父母、子女、配偶,下同)支付医疗费,定点医疗机构及定点药店应按规定提供结算服务。
3、条件成熟后,可允许为本人和家属缴纳医疗保险费。
(二)特殊情况下参保人员个人账户资金处理:
1、已办理异地安置相关手续的退休人员和长期(一年及以上)在异地工作的在职参保人员,经本人申请,医保经办机构审核同意,其个人账户余额一次性支付给本人,此后的个人账户配置资金可以定期支付给本人。申请时应提供以下材料:
《襄阳市职工基本医疗保险个人账户提取申请表》(见附件4);
《襄阳市职工基本医疗保险异地居住登记表》;
身份证、社会保障卡(或医疗保险卡)等相关证件的原件及复印件;
委托他人办理的,还需提供代理人身份证原件及复印件。
2、跨统筹地区就业或其他原因流动的参保人员,在办理医疗保险关系转移手续时,因故不能办理医疗保险关系转移接续或转移接续后无个人账户的,经本人申请,医保经办机构审核同意,个人账户余额一次性支付给本人。申请时应提供以下材料:
《襄阳市职工基本医疗保险个人账户提取申请表》;
提供有效的基本医疗保险关系转移凭证、身份证、社会保障卡(或医疗保险卡)等相关证件的原件及复印件;
委托他人办理的,还需提供代理人身份证原件及复印件。
3、参保人员死亡的,注销个人账户,其个人账户余额一次性支付给其法定继承人或指定受益人。申请时应提供以下材料:
《襄阳市职工基本医疗保险个人账户继承(清算)申请表》(见附件5);
死亡证明;
法定继承人或指定受益人的相关证明文件;
申请人身份证原件及复印件,死亡的参保人员社会保障卡(或医疗保险卡)。
没有法定继承人或指定受益人的,医保经办机构按规定将其个人账户余额划入基本医疗保险统筹基金。
六、本《通知》自2014年7月1日起执行。

 

 

 

附件1:

襄阳市基本医疗保险门诊医疗申请表

医院名称:                                            科室:

姓名

 

性别

 

年龄

 

医保证号

 

参保单位

 

门诊诊断

 

 

申请门诊医疗类别:

 

简要病史:

 

 

 

门诊诊疗方案:

                                                                                 

    检查项目:

 

 

 

 

    治疗项目:

 

 

 

 

 

门诊医疗起始时间:     年    月    日     计划门诊医疗天数:    天                                                       

                                                                                

                                                                                                                                                            

申请医生签名:               年    月    日

 

参 保 人 员 身 份 确 认

 

经治医生或接诊护士签字:

 

 

          年    月    日

 

医保办工作人员签字:

 

 

         年    月    日

 

医疗保险机构人员签字:

 

 

         年    月     日

备注:此表作为医疗保险基金支付的主要依据,在病人门诊医疗前填写。

 

 

附件2:

襄阳市基本医疗保险按病种分担结算

新增病种及标准

 

一、外周动脉硬化闭塞症

标准:实施自体干细胞移植者。

二、重症早产儿

    标准:胎龄不足32周出生,出现呼吸困难使用肺泡表面活性物质。

三、新生儿肺透明膜病

标准:新生儿出现进行性呼吸困难,胸片提示:肺透明膜病,且肺泡表面活性物质。

四、川崎病

标准:患儿发热,心脏彩超提示冠脉增宽,且出现下列三个症状者:

1、皮疹;

2、颈部非脓性淋巴结肿大

3、眼结膜充血

4、口腔粘膜弥漫性充血

5、杨梅舌

6、掌跖红斑

7、手足硬性水肿

      五、重症手足口病

标准:确诊手足口病,且出现心肺功能3期表现。如心率、

呼吸增快,血压、血糖升高,心脏射血分数异常等。

六、慢性阻塞性肺病

标准:确诊慢性阻塞性肺病,伴呼吸衰竭,并使用呼吸机通气治疗。

七、白血病

标准:白血病化疗期间伴有严重感染和重度血细胞减少,行抗感染治疗、输注血液制品。

八、实施核素内照射治疗、经肝动脉栓塞治疗、肝叶切除术、心脏疾病三维射频消融术、经皮椎间盘消融术及玻璃体切除术(含联合膜剥离、眼内光凝、眼内硅油或气体填充术)。

 九、小儿烧伤

标准:患者年龄在12周岁以下,住院达一周以上,且符合下列条件之一:(一)烧伤面积≥15%;(二)Ⅲ度烧伤面积≥5%。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3:

襄阳市基本医疗保险按病种定额结算

病种及标准

序号

病种或治疗方式名称

三级医院标准(元)

其它医院标准(元)

备  注

1

冠脉支架植入术

25000

20000

支架费除外

2

心脏疾病二维射频消融术

12000

10000

 

3

白内障超乳术

3800

3200

人工晶体费除外

4

阑尾炎切除术

4800   

3400

含单纯性和化脓性阑尾炎,腔镜手术加800元

5

PPH术

4000

3000

吻合器费用除外

6

宫外孕手术

5000

4500

腔镜手术加800元,血液费除外

7

经腔镜子宫肌瘤剔除术

6000

4000

血液费除外

8

经腔镜胆囊摘除术

6500

5000

 

9

鼻中隔矫正术

局麻3500

全麻5500

局麻3000

全麻4800

含鼻甲切除术等次要手术 

10

单侧腹股沟疝修补术

3600

2800

补片费用除外

11

颈椎病保守治疗

3000

2000

 

12

腰腿痛保守治疗

3000

2000

含各种腰椎疾病、下肢骨关节神经痛为主疾病

 

 

 

 

姓名

 

性别

 

医保证号

 

所属单位

 

联系电话

 

人员类别

  1. 异地居住人员
  2. 长期异地工作
  3. 转出市外人员

异地居住地址或转入地地址

 

个人社会   保障卡号

 

身份证号

 

申请提取个人账户原因

 

申请人或代办人签    字

 

           年   月   日

医疗保险个人账户提取方式

□现金方式  □个人社会保障卡金融功能   □医保经办机构协议银行卡

个人账户实际提取金额

           元  (大写:币    万    仟    佰    拾    元    角)

医保经办机构审核意见:

 

 

 

 

                                                         (盖章)

                                             经办人(签字):

 

年    月     日

                                                                                                       

附件4:

襄阳市职工基本医疗保险个人账户提取申请表

注意事项:

  1. 社会保障卡的金融功能可由持卡人在居住地的医保经办机构协议银行开通,开通后与银行卡使用方式相同;
  2. 在异地使用社会保障卡办理取现业务,与银行卡一样按取现金额的1%由银行扣取手续费;
  3. 个人账户定期支付选择发放到医保经办机构协议银行卡上的,需提供本人协议银行卡复印件一份;
  4. 参保人员申请办理职工基本医疗保险异地居住登记取消手续时,终止其医疗保险个人账户提取定期支付业务;
  5. 本表一式三份,医保经办机构、参保职工、医保机构协议银行各执一份。

 

 

附件5:

襄阳市职工基本医疗保险个人账户继承

(清算)申请表

申请类别

□法定继承或受益人         □无继承人,单位代办

被继承人姓名

医保证号

身份证号

性别

死亡日期

金额

 

 

 

 

 

 

参保人法定继承人或受益人

申请继承人姓名

身份证号

工作单位

性别

与被继承人关系

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请继承人或代办人签字

 

                                               年    月    日

申请继承人所 在地(街道居委会或派出所)或工作单位审核意见

 

 

 

 

 

 

                                                   (公章)

                                               年    月    日

医保经办机构审核意见

 

    

                             审核人(签字):

                                               年    月    日

注意事项:

  1. 被继承人是指已死亡的参保人员;
  2. 此表由已死亡参保人员的法定继承人或受益人填写。

附件:襄人社发[2014]60号关于调整基本医疗保险有关政策的通知

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